Куда уходит наша медицинская страховка?

Тут на днях Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области предупредил о новом виде мошенничества. Пользователям сети Интернет предлагают проверить свой полис ОМС и получить выплаты за неиспользованные медицинские услуги.

На самом деле, естественно, закон никакого возмещения неиспользованных денежных средств по страховке не предусматривает. И ТФОМС предупреждает граждан совершенно справедливо. Однако, оказывается, самому Фонду следует быть внимательнее, ибо не исключено, что он сам уже становится жертвой использования сомнительных схем.

Узнай, почем тебя лечили

Мошенники, упомянутые в сообщении ТФОМС опирались на действительный факт - любой гражданин может получить сведения об объеме и стоимости оказанных ему медуслуг. Причем не только обратившись в соответствующее медучреждение, но и через электронный сервис «Госуслуги» в Интернете.

Узнав о такой возможности, автор не преминул ею воспользоваться. Взял выборку за последние три года – да, действительно обращался с бронхитом, помню анализы сдавал по направлению из частной клиники… А это что такое?

Оказывается, согласно официальной информации на сайте «Госуслги», автор прошел 26 апреля прошлого года диспансеризацию в ГБУЗ «Городская поликлиника». Стоимость ее составила одну тысячу 229 рублей 17 копеек. Которые были перечислены министерству здравоохранения области из Территориального фонда медицинского страхования.

Все правильно и замечательно. За исключением одного - никакой диспансеризации в 2017 году автор не проходил. Хотя, имел на нее полное право.

Раз в три года

Любой гражданин имеет право пройти бесплатную диспансеризацию в государственном медицинском учреждении один раз в три года. В 2017 году, например, медицинской услугой могли воспользоваться граждане 1975, 1978, 1981, 1984 и т.д. годов рождения – возрастные промежутки рассчитаны через каждые три года.

Бесплатная - понятие условное. Каждый работающий гражданин (он сам, чаще его работодатель) отчисляет 30% в страховые фонды, 22% - пенсионные, 2,9% - страховка нетрудоспособности и материнства и 5,1% идет в фонд обязательного медицинского страхования. Обращаясь в поликлинику или больницу за бесплатной помощью, вы получаете медицинскую услугу, стоимость которой затем оплачивает ТФОМС. Перечисление средств происходит ежемесячно на основании предъявленных медицинскими организациями счетов. В том числе, как уточняется в официальном ответе ТФОМС Пензенской области редакции «Новой социальной газеты», «за фактически проведенную диспансеризацию, содержащих персонифицированные сведения по каждому застрахованному лицу».

Что входит в диспансеризацию

В диспансеризацию входят врачи: кардиолог, окулист, гинеколог, уролог, стоматолог. А также целый комплекс обследований состояния здоровья: кардиограмма, дуплексное сканирование брахицефальных артериальных сосудов, УЗИ органов брюшной полости, не только общий, но и дополнительно биохимический анализ крови, анализ кала на исследование скрытой крови и ряд других. По результатам, в случае выявления заболеваний, наступает второй этап диспансеризации, но о нем в данном материале мы речь не ведем. Нам здесь важно отметить, что медицинское обследование действительно объемное, и забыть, что его проходил, довольно сложно.

План по валу

План по диспансеризации утверждает областной минздрав. Согласно официальному ответу из ведомства, в 2017 году план составил 228 400 человек. Фактически, по его данным, 228 982 человека.

Откуда эта цифра? Согласно «Порядку проведения диспансеризации отдельных групп взрослого населения», утвержденных Минздравом РФ, установлена численность «в объеме не менее 63% от численности населения, подлежащих диспансеризации в текущем году».

Произведем грубые подсчеты. Умножим число прошедших диспансеризацию на три (ибо она положена раз в три года) и разделим на общее число взрослого населения области (согласно данным о числе зарегистрированных в области избирателей - 1 083 179 человек). Получим цифру в 63,26%. И так можно смело утверждать, что областной минздрав уложился в предписанные требования!

Это всегда подозрительно. Особенно когда дело касается таких капризных материй, как живой человек с его «хотелками» и «нехотелками».

Кто эту диспансеризацию проходил

Автор относится к своему здоровью вполне по-мужски безалаберно. Но не болело ничего особенно в этом году (даже ОРВИ сезонное миновало) - о диспансеризации и не вспомнил. Но среди его окружения есть люди к здоровью относящиеся более серьезно. Тем не менее, никто из них никакой диспансеризации в ближайшие три года не проходил. Может, их с предприятий централизованно гоняют? Обзвонил своих знакомых бизнесменов - нет, никто таких указаний не давал. А ведь две трети, без малого, по данным областного минздрава, таки эту диспансеризацию прошли!

И вот то, что автор ее не проходил, а значится по документам прошедшим, наводит его на самые чёрные мысли.

Цена вопроса

За не оказанную услугу диспансеризации конкретно автору из ТФОМС было изъято, напомним, 1 229,27 рублей. Всего в 2017 году, по данным фонда, оплачены счета за диспансеризацию первого этапа на сумму 333 621,89 рублей или 1 456,97 рублей на человека (разница, по-видимому, в том, что женская диспансеризация предусматривает больший пакет услуг и стоит дороже). И возникает вопрос - а сколько людей прошло бесплатное медицинское обследования реально, а сколько, как автор, лишь на бумаге? И куда пошли, изъятые из фонда средства за не оказанные медуслуги?

Следствие идет…

В опоминавшимся выше официальном ответе областного минздрава, за подписью замминистра Оксаны Чижовой значится следующее: «По факту проведения диспансеризации пациенту Д. министерством будет инициирована ведомственная проверка, до окончания проведения которой комментировать ситуацию не представляется возможным».

Это было в начале февраля. Но до сих пор никаких сведений о ходе проверки не поступало. И вот что еще смущает. На днях был получен также упоминавшийся ответ ТФОМС Пензенской области, в котором среди прочего значится: «Обращение из министерства здравоохранения Пензенской области о взаимодействии по проводимой им проверке в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области не поступало».

Впрочем, автору неизвестно, каким образом у них там проверки проводятся. А куда уходят денежки из ТФОМС, по-прежнему, интересно.

Автор: Максим Денисов